Перикардит у детей: признаки и клинические рекомендации, методы лечения болезни

Перикардит у детей: признаки и клинические рекомендации, методы лечения болезни

Перикардит у детей: признаки и клинические рекомендации, методы лечения болезни

Может поразить в любом возрасте: почему у детей бывают перикардиты и как они лечатся?

Перикардиты у детей встречаются достаточно редко, но они могут вызывать тяжелые последствия, а значит, надо быть готовым своевременно распознать болезнь.

Риск развития патологии существует даже у новорожденных, и на то имеются различные причины. Профилактические меры способны предотвратить появление этой опасной патологии, и задача родителей обеспечить их.

Почему у детей развивается перикардит?

Перикардит представляет собой воспалительное поражение наружной сердечной оболочки, что приводит к патологическим нарушениям. Развитие перикардита связывается с 2-мя механизмами – накопление значительного количества экссудативной жидкости в перикардиальной полости и изменение структуры тканей оболочки (утолщение или сращивание листков).

Появляется избыточное давление, воздействующее на сердце, и ограничивается возможность его расширения при сокращении. В результате появляются серьезные нарушения в системе кровообращения.

Этиология детского перикардита может носить и асептический характер. В этом случае выделяются такие причины: аллергические реакции, ревматоидный артрит ювенильного типа, врожденные пороки сердца, почечные патологии и уремии, болезни крови, аутоиммунные нарушения, травмы грудной клетки, прием некоторых лекарств (антибиотики, вакцины, сыворотки), заболевания системного характера, сахарный диабет, полисерозит, токсическое или лучевое воздействие.

Распространенные формы заболевания

По характеру воспалительного процесса у детей различаются такие формы перикардита:

    Выпотной или экссудативный тип. Он обычно развивается при инфекционном поражении, а потому среди детских перикардитов составляет более 80 процентов.

Характерная особенность патологии – постепенное накопление экссудата в полости.

Эта разновидность очень опасна для ребенка, т.к. ведет к сдавливанию органа и нарушению кровотока. Непринятие мер может привести к летальному исходу.

  • Сухой или фибринозный тип. В противоположность предыдущему варианту перикард чрезмерно высушивается, а на поверхности оболочки накапливается фибрин (нитевидный белок) в виде ворсинок. В результате ухудшаются амортизационные способности оболочки и, соответственно, возникают препятствия для нормальных сердечных сокращений.
  • Слипчивый или адгезивный тип. Он проявляется в виде утолщения листков перикарда и сращения их между собой. В итоге появляется компрессия сердца и дисфункции органа. Опасной разновидностью считается констриктивный перикардит, когда утолщенные листки сдавливают предсердия и желудочки, нарушая кровообращение.
  • Гнойный перикардит. Это опасная инфекционная разновидность, вызываемая патогенными бактериями. В полости накапливается гнойный экссудат, что осложняет течение болезни.
  • Туберкулезный тип. Он возбуждается туберкулезной палочкой и характерен для детей, больных туберкулезом. Однако может обнаруживаться и у детей, у которых туберкулезные пробы отрицательны. Данная форма перикардита очень опасна и требует принятия эффективных мер.
  • По характеру течения болезни и проявлению симптомов выделяются такие варианты:

    • острый имеет характерное резкое проявление с выраженными признаками в течение до 7 суток;
    • подострый – развивается в течение 3 месяцев;
    • хронический диагностируется при продолжительности болезни более 6 месяцев.

    Медицинская статистика указывает на некоторые особенности детского перикардита. До 6-летнего возраста патология обнаруживается только в острой форме, причем нередко фиксируется гнойное проявление.

    После 6-7 лет у детей течение перикардита практически не отличается от взрослых людей. В этиологии особо выделяются ОРВИ и ОРЗ. По статистике 15-22 % подростков с перикардитом имеют ревматоидную разновидность. В целом, перикардит обнаруживается у 1-1,5 процента детей в возрасте до 16 лет.

    Симптомы и признаки

    Проявление перикардита у детей зависит от типа патологии, ее этиологии и стадии развития. Достаточно часто болезнь протекает бессимптомно, что затрудняет диагностирование. Наиболее выражены признаки у болезни в острой форме.

    Можно выделить такие общие для всех типов симптомы: болевые ощущения в грудной области, частое недомогание и слабость, одышка, тахикардия, непродуктивный (сухой) кашель, отеки нижних конечностей, увеличение размера шейной вены, артериальная гипотония, синева на губах и ушах, повышение температуры тела.

    Надо выделить и некоторые специфичные признаки:

    1. Сухой перикардит в острой форме. Начало отмечается болевым синдромом и лихорадочным состоянием. Боли у малышей концентрируются в районе пупка, а у подростков – в области сердца с иррадиацией в левое плечо. Они усиливаются при глубоком вдохе. Родители могут заметить реакцию у младенцев в виде криков и беспокойства.
    2. Экссудативный перикардит в острой форме. Возникают постоянные боли тупого характера, из-за чего ребенок старается принять положение «полусидя» с наклоном головы вперед. Характерные дополнительные симптомы – икота, хрипы, позывы к рвоте, появление болей в районе печени. Прогрессирование болезни вызывает у малышей повышение внутричерепного давления с набуханием большого родничка.
    3. Констриктивный перикардит. Особо заметно набухание и пульсация шейных вен. Возникает неприятное ощущение в подреберье справа, отекает лицо. Развитие процесса ведет к увеличению печени.

    Хроническая форма болезни у подростков характеризуется постоянными неприятными ощущениями (периодически переходящими в болевые) в области сердца. Они усиливаются при физических нагрузках. Достаточно часто проявляется небольшой цианоз ногтевых пластин и ушей.

    Течение патологии

    Зарождение болезни связано с попаданием инфекции в перикардиальную полость. Далее развивается токсическое действие на клетки тканей или происходит иммуноопосредованное воздействие. Возможно совмещение указанных механизмов.

    Патогенез может обуславливаться воспалением контактным способом, т.е. распространением процесса из близлежащих органов. Асептичеческая реакция вызывается действием токсикантов.

    Болезнь у детей обычно начинается остро. При сдавливании сердечных полостей развивается гиподиастолия, что приводит к застою крови в полых венах, гепатомегалию и отечные явления.

    Практически с самого начала появляется болевой синдром, причем у малышей до 4-5 лет он ощущается в районе пупка и сопровождается активным газообразованием в кишечнике.

    Интенсивность проявления симптомов в значительной степени определяется накоплением жидкости (выпота) в полости. О данном явлении свидетельствует увеличение области сердечной тупости. Сдавливание сердечных камер нарушает их диастолическое наполнение. При адгезионном перикардите у ребенка острая фаза может быть сглажена, а выраженные симптомы появляются лишь на стадии гиподиастолии.

    В каком возрасте чаще встречается и как его диагностируют?

    Перикардит может поразить ребенка в любом возрасте. Если до 6-7 лет возможна лишь острая форма, то после этого возраста болезнь может приобретать хронические формы. Предварительный диагноз врач ставит после осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации ребенка.

    При осмотре обнаруживается сглаженность межреберной зоны. У младенцев возможно выпячивание грудной клетки с левой стороны. Отсутствует активная фаза дыхательного движения в зоне эпигастрия. Обнаруживается ненормальный пульс со слабым наполнением при вдохе, глухость сердечных тонов, расширение границ органа.

    Диагноз подтверждается путем проведения таких исследований:

    1. Общий и биохимический анализ крови для подтверждения наличия воспалительного процесса и определения его характера.
    2. ЭКГ. Устанавливается изменение амплитуды и ширины зубцов и сегмента ST.
    3. ЭхоКГ выявляет скопление жидкости и появление фибрина.
    4. Рентгенография уточняет изменение размеров органов и выявляет ателектатические очаги.
    5. МРТ и компьютерная томография дает полную информацию о патологии.

    В ряде случаев возникает необходимость использования инвазивных методов диагностики. Пункция перикарда (перикардиоцентез) производится при высоком риске тяжелых осложнений и планировании хирургического вмешательства. Более детально о диагностике перикардитов мы рассказывали в другой статье.

    Клинические рекомендации

    Для унификации подходов в диагностировании и лечении детского перикарда Минздравом РФ разработаны Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с перикардитами. Они утверждены Конгрессом педиатров 14.02.15. Приоритеты лечебных мероприятий основываются на классах рекомендаций и уровнях доказательств, основанных на решениях Европейского общества кардиологов.

    Лечение и прогноз

    Основное отличие в тактике лечения перикардита у детей от лечения взрослых заключается в обязательной госпитализации, использовании инвазивных методов только в крайних особо тяжелых случаях, назначении препаратов с учетом возрастных ограничений и строгом контроле процесса лечения и развития болезни.

    Консервативные методы предусматривают установление особого режима и диеты, проведение этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии.

    Базовая терапия направлена на устранение воспалительной реакции. Назначаются препараты – Ибупрофен, Аспирин, Диклофенак, Индометацин. Одновременно осуществляется воздействие на первопричину болезни. Чаще всего, назначаются антибиотики (Пенициллины, Ампициллин, Амоксициллин).

    При ревматоидном перикардите применяются глюкокортикоиды (Преднизолон). Если обнаруживается патология туберкулезного типа, то проводится инъекция Стрептомицитина.

    Длительная активная терапия требует гастропротекции, для чего назначаются антациды и ингибиторы протонной помпы. Для устранения риска рецидивов применяется Колхицин.

    Прогноз на выздоровление детей при своевременном начале лечения благоприятен. Наибольшее опасение вызывает запущенный адгезивный или констриктивный перикардит и особенно осложнение в форме сердечной тампонады.

    Гнойные процессы особенно опасны для младенцев. В этом случае существует риск летального исхода, а вероятность хронизации процесса оценивается в 15-18 %.

    Возможные последствия

    Перикардит у детей опасен своими осложнениями. Прогрессирование патологии экссудативного типа при чрезмерном накоплении выпота способно вызвать тампонаду сердца. Появляются выраженные сердечные дисфункции, повышается венозное и внутричерепное давление.

    Для тампонады характерны отеки лица и шеи, акроцианоз, холодное потоотделение, сильная одышка. Если срочно не удалить жидкость, то возможен летальный исход.

    В случае перикардита адгезивного типа развитие процесса неминуемо ведет к сердечной недостаточности, что является явной угрозой для жизни. В качестве позднего осложнения следует учитывать поражение печени. Возникаю признаки ложного цирроза.

    В ряде случаев болезнь протекает бессимпомно, а потому ее не удается выявить своевременно. Несмотря на отсутствие внешних проявлений, происходят структурные изменения, которые носят необратимый характер. Патология постепенно переходит в хроническую форму.

    Первичная и вторичная профилактика

    Первичную профилактику перикардита у ребенка надо начинать еще при беременности. Необходимо обеспечить недопущение инфицирования плода и периодическое обследование беременных женщин. После рождения важную роль играют противотуберкулезные вакцинации, профилактика простуды, ОРВИ и гриппа, а также инфекций гемофильного типа.

    При выявлении у ребенка очагов инфекции (например, тонзиллиты) необходима своевременная их санация. Для часто болеющих детей показана иммунологическая реабилитация. Всем детям рекомендуется закаливание и занятие спортом.

    Вторичная профилактика необходима после излечения ребенка от рассматриваемой болезни. Прежде всего, необходимо обеспечить постоянный контроль и диспансерное наблюдение.

    Для таких детей важно проведение регулярных ЭКГ. Физические нагрузки должны дозироваться. Благотворную роль могут сыграть специальные ЛФК, но ноги обязательно разрабатываются при участии специалиста.

    Оптимальное питание предусматривает щадящую диету, причем рацион следует согласовать с диетологом.

    Детский перикардит может проявиться в любом возрасте, начиная от рождения. Родителям необходимо проявлять бдительность и наблюдательность, а при появлении первых признаков показать ребенка врачу. При своевременном начале лечения прогноз излечения перикардита достаточно благоприятен. Нельзя упустить момент.

    Читай также
    Близорукость у детей: причины развития, профилактика и лечение, рекомендации офтальмологов по восстановлению зрения у малышей

    Методы диагностики и лечения перикардита у детей

    Перикардит у детей – воспаление внешней защитной оболочки сердца (околосердечной сумки). Является результатом последствия других, перенесенных заболеваний. Очень редко встречается в качестве самостоятельной патологии.

    Причины

    Причины перикардита на сегодняшний день исследованы недостаточно. По этиологии заболевание бывает инфекционной природы (туберкулезный, вирусный, грибковый) и неинфекционной (асептические перикардиты). К асептическим относятся:

    • Уремический;
    • Ревматоидный;
    • Аутоимунный;
    • Аллергический;
    • Постинфарктный;
    • Перикардит в результате лучевого воздействия и др.

    Если природа болезни не определена – больному ставят диагноз «идиопатический перикардит». Большинство ученых уверенны, что причины, вызывающие идиопатический перикардит – вирусные.

    Возбудители инфекционного происхождения могут быть:

    • Вирусы Коксаки группы А и В;
    • Вирус гриппа;
    • ЭХО-вирусы;
    • Эпидемический паротит;
    • Простой герпес;
    • Грибок;
    • Различные бактерии.

    Проблемой этиологии данного заболевания описаны в работе А.А. Герке, где объектом исследования был клинический и секционный материал. Согласно научному исследованию, причины воспаления перикарда по значимости следующие:

    • Ревматизм;
    • Пневмококковые болезни;
    • Стрепто- и стафилококковые заболевания;
    • Туберкулезная палочка;
    • Травмирования.

    В медицинской практике выделяют и метаболические причины болезни перикарда, такие как подагра, синдром Дреслера, тиреотоксикоз и другие.

    Классификация

    По характеру течения перикардит бывает: хронический (при длительном развитии болезни), подострый и острый (быстрое прогрессирование заболевания).

    Хронический

    Хронический перикардит классифицируют таким образом:

    • Экссудативный (выпотной) – когда в перикарде собирается излишняя жидкость, провоцирующая сжимание сердца;
    • Адгезивный – когда происходит образование спаек и разрастание тканей в соединительной оболочке сердца и ее полости, что вызывает затруднение наполнения сердечных камер кровью;
    • Сдавливающий – это утолщение стенок перикарда в результате осложнений после предыдущих форм заболевания.

    Хронический перикардит способен превратить внешнюю оболочку сердца в жесткий панцирь, что приводит к значительному расстройству циркуляции крови в организме.

    Острый

    Острый перикардит разделяют на:

    • Острый фибринозный – при соприкосновениях сердца с перикардом в итоге исчезновения серозной жидкости;
    • Экссудативный (выпотной). По характеру выпотного экссудата различают: серрозно-фибринозный, геморрагический и гнойный перикардит.

    Подострые перикардиты характерны длительностью развития заболевания от 6 недель до 6 месяцев. Виды подострых перикардитов:

    • Сдавливающий;
    • Констриктивно-экссудативный – сочетание симптоматики выпотного перикардита с утолщением и уплотнением внутреннего листка перикарда.

    Симптомы

    Симптомы заболевания зависят от типа и стадии воспалительного процесса. При остром течении, признаки болезни проявляются мгновенно. Если воспаление медленно прогрессирует, то симптомы заметны только спустя некоторый период времени после начальной стадии патологии.

    • Боли в области сердца различного характера: экссудативный перикардит проявляется тупой болью, фибринозный – острыми и резкими болевыми ощущениями;
    • Учащенные приступы физического недомогания;
    • Одышка;
    • Тахикардия;
    • Сухой кашель;
    • Повышенная температура тела;
    • Признаки острой сердечной недостаточности (если у ребенка синеют губы, нос и уши);
    • Отечность ног;
    • Разбухание вен в области шеи;
    • Пониженное артериальное давление.

    Острый сухой перикардит часто начинается с лихорадки и постоянного болевого синдрома. У малышей грудного возраста реакция на боли выражается беспокойством и криком. Боли требвожат возле пупка. Дети постарше ощущают боль в грудной клетке и в левом плече, которая умножается при глубоком вздохе или смене расположения тела.

    [veo >При развитии острого выпотного перикардита у больного стремительно ухудшается самочувствие. Из-за мучительных тупых болей в сердце ребенку приходится находиться в полусидящем положении, наклонив голову вперед. Проступают характерные признаки:

    • Приступы кашля;
    • Икота;
    • Хрипловатость;
    • Рвотные позывы;
    • Падает показатель артериального давления;
    • Болевые ощущение в области печени.

    Далее происходит развитие синдрома сдавливания полостей сердца. У грудничков проявляются симптомы поднятия внутричерепного давления, сопровождающиеся рвотой, выбуханием большого родничка, пальпируемыми венами кисти. При удваивании объема экссудата в сердечной сумке, может случиться тампонада. Признаки тампонады сердца:

    • Тревожность ребенка;
    • Внезапный страх;
    • Интенсивность одышки;
    • Появление холодного пота.

    Хронический экссудативный перикардит у детей характерен астеничностью и мучительными ощущениями в сердце, обостряющимися при физической нагрузке. При адгезивной форме заболевания могут вообще отсутствовать какие-либо клинические признаки. Хронический констриктивный перикардит проявляется отечностью лица, расширением и пульсированием шейных вен, а также чувством тяжести возле правого подреберья.

    При диагностике врачи наблюдают и специфические симптомы патологии:

    • Увеличенная печень;
    • Заглушенные тоны сердца;
    • Накапливаемая жидкость в перикарде;
    • При рентгенограмме выявляется процесс расширения границ сердца во всех направлениях.

    Диагностика

    Диагностика заболевания начинается с детального осмотра и опроса ребенка кардиологом или терапевтом. Цель осмотра – прослушивание сердца и определение его границ. Далее применяют более информативные способы диагностики: лабораторные исследования, ЭКГ, ЭХОкг и рентген грудной клетки. Дифференциальная диагностика направлена на разграничение воспаления перикарда с отдельными патологиями и их последствиями.

    Лабораторные исследования

    Лабораторная диагностика осуществляется посредством 3 основных исследований: общего анализа крови и мочи, иммунологического и биохимического исследования. Общий анализ крови предоставляет возможность обнаружить незначительный прирост СОЭ, тромбоцитоз, лейкоцитоз и отклонение лейкоцитарной формулы влево. При биохимическом анализе демонстрируется показатель С-реактивного белка и динамичности ферментов.

    Для установления причины патологии и назначения терапии прибегают к дополнительным исследованиям. Для распознавания ДНК микобактерий делается туберкулиновая проба и ПЦР с кровью.

    ЭКГ применяются с целью наблюдения за динамикой изменений при всех формах заболевания, если имеет место ведущий субэпикардиальный слой миокарда. При воспалении перикарда ЭКГ отображает изменение ее электрического статуса. Электрод, размещенный над территорией миокарда, фиксирует эти «токи».

    Целью изучения результатов ЭКГ является, так называемый сегмент ST. Каждому типу патологии свойственен определенный уровень подъема сегмента ST. Согласно исследованию ЭКГ, у пациента с перикардитом будет на кардиограмме изображаться конкордантный сдвиг сегмента ST во множестве отведений. Этот сдвиг свидетельствует о повреждении граничащего с перикардом субэпикардиального миокарда.

    Эхокардиография

    ЭХОкг – метод ультразвукового обследования сердца. Эхокардиография (ЭХОкг) отмечается безошибочностью и информативностью в диагностике сердечных заболеваний. ЭХОкг дает возможность специалистам идентифицировать даже скудный объем экссудата в перикардиальной полости, а также следить за движением сердца и присутствием сращений.

    Эхокардиография считается абсолютно безопасным исследованием и не имеет противопоказаний для пациентов. Поэтому метод рекомендуется применять в динамике, что позволяет в дальнейшем оценить эффективность терапии.

    Рентгенография

    Рентгенография органов грудной клетки помогает выявлять отклонения от нормы в размерах и силуэте сердца. Метод целесообразен в изучение только перикардита выпотной формы. Таким образом, рентген отображает конфигурацию теней сердца сферичного типа и укорачивание сосудистого пучка. Важность рентгенографии оценивается возможностью исключения других патологий в области грудной клетки.

    Лечение

    Перикардит у детей – сложное заболевание, лечение которого должно осуществляться в стационарном режиме. Методы терапии кардиолог назначает каждому индивидуально в зависимости от формы и степени патологии. История болезни ребенка тщательно изучается, чтобы при приеме препаратов не возникло побочных реакций.

    Медикаментозное

    Медикаментозная терапия осуществляется в 2 направлениях: базовое – которое назначается всем пациентам с диагнозом «перикардит» и лечение, устраняющее первопричину заболевания.

    Базовое лечение – противовоспалительные и обезболивающие средства. Обезболивающие препараты принимаются только при выраженных болевых синдромах.

    Базовые средства предназначены для ликвидации симптоматики патологии, но не уничтожают ее возбудителя. Если природа заболевания не выявлена, то противовоспалительные и обезболивающие средства становятся основой терапии. Наиболее популярные противовоспалительные препараты:

    • Ибупрофен – обладает широким диапазоном терапевтических эффектов и благотворно влияет на коронарный кровоток;
    • Аспирин – снижает свертываемость крови;
    • Диклофенак – альтернатива Ибупрофена при ишемических болезнях сердца;
    • Индометацин – назначается только при противопоказаниях к приему Ибупрофена, Аспирина или Диклофенака из-за множества побочных эффектов.

    Все лекарственные средства принимаются только в комплексе с препаратами, защищающими желудок от повреждения слизистой.

    Если лечение правильное, то уже через 2 недели наблюдается динамика улучшения состояния ребенка. Выбранную схему терапии необходимо продолжать до полного исчезновения признаков патологии и еще 1 неделю, постепенно снижая дозу препаратов. При отсутствии результата противовоспалительные средства подлежат замене на аналоги.

    Вместе с базовыми препаратами применяются антибиотики. Для борьбы с инфекционным перикардитом назначают Пенициллин. Но нужно внимательно слушать рекомендации врача по применению препарата, поскольку он запрещен лицам, имеющим аллергию на пенициллины. Поэтому чаще всего специалисты советуют Ампициллин и Амоксициллин. Лечить туберкулезный перикардит возможно с помощью введения внутримышечных инъекций Стрептомицитина. Ревматоидную форму принято лечить глюкокортикоидами (Преднизолоном).

    Операция

    Операция по рассечению грудной клетки для удаления пораженных участков перикарда проводится только при тяжелых стадиях заболевания. Операция показана пациенту в таких случаях:

    • Существует опасность тампонады сердца из-за ускоренного образования жидкости (экссудата);
    • Если жидкость в перикарде не всасывается на протяжении длительного времени;
    • Гнойная жидкость, которую нужно откачивать;
    • Есть необходимость удалить перикард для профилактики появления конструктивной формы патологии.

    Хирургическое вмешательство противопоказано при тяжелом изменении миокарда и легких, а также, если у ребенка почечная недостаточность или геморрагический диатез.

    Народные средства

    Народная медицина советует принимать мочегонные лекарственные травы и сборы. Противовоспалительные травяные настои можно использовать только при окончании медикаментозного лечения.

    Популярные народные средства для терапии воспаления перикарда:

    • Настой из иголок молодой хвои. Для его приготовления залейте иголки молодой ели, сосны или можжевельника 0,5 стаканом кипятка и на огне доведите до кипения. Варите настой на слабом огне около 10 минут. Лекарство должно настояться в теплом помещении 6–8 часов. Норма приема: 0,5 стакана по 4–5 раз в день.
    • Травяной комплекс, в составе которого: пустырник, сушеница топяная, цветки боярышника и ромашки. Все эти травы в сочетании должны составлять 1 ст. ложку. Сбор залить 1 стаканом кипяченой воды, оставить для настаивания на 8 часов и процедить. Употреблять по 0,5 стакана после еды 3 раза в день.
    • Эффективность отмечается еще одно народное лекарство – бальзам от перикардита. Для приготовления бальзама возьмите 100 мл настойки одуванчика лекарственного, почек осины, травы бурды, спорыша, шишек хмеля, мелиссы и столбиков кукурузы и совместите в темном резервуаре со смесью чабреца, горицвета весеннего и мяты перечной (по 200 мл). Прием средства надо осуществлять перед едой, 3 раза в день по 1 ст. ложке.

    Лечение перикардита народными средствами рекомендуется применять, как дополнительный метод вместе с основной терапией, но только по разрешению лечащего врача.

    Прогноз

    Прогноз будет благоприятным, если лечение ребенка началось своевременно. При действенной терапии больные дети быстро восстанавливают свою трудоспособность. Неприятный прогноз случается при гнойных воспалениях околосердечной сумки. Адгезивный перикардит может вызвать осложнения при неэффективной операции.

    Профилактика

    Профилактика представляет собой предупреждение проявления болезней, провоцирующих возникновение данного заболевания. Правильная и адекватная терапия инфекционных заболеваний, а также оберегание ребенка от травм – возможность снизить вероятность проявления патологий сердца.

    Детям, перенесшим перикардит, требуется вторичная профилактика. Задача профилактических мер – диспансерное обследование ребенка специалистами, систематическая проверка ЭКГ и ЭХОкг, оздоровление источников хронической инфекции, здоровый образ жизни и небольшие физические нагрузки.

    Перикардиты

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

    Белорусская медицинская академия последипломного образования

    Кафедра кардиологии и ревматологии

    УДК 616.11(075.9) ББК 54.101я73 М 69

    Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования Протокол № 5 от 13.09. 2011 г.

    Читай также
    Как выбрать ванночку для купания новорождённых: необходимые функции, выбор материала и обзор лучших моделей

    Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. М.М. Михно, Зав. кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доцент, к.м.н. А.М. Пристром, Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, д.м.н. Т.Д. Тябут, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.М, Рачок, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.А. Казаков, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Т.А. Руцкая, Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Е.А. Сукало.

    Зав. кафедрой внутренних болезней №2, УО «Белорусский государственный медицинский университет», зав. кафедрой, д.м.н., профессор Н.Ф. Сорока

    Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет», зав. каф., д.м.н., профессор В.М. Пырочкин

    М Заболевания перикарда : учебно-методическое пособие / М.М. Михно, А.М.

    Пристром, Т.Д. Тябут, С.М. Рачок, С.А. Казаков, Т.А. Руцкая, Е.А. Сукало. — Минск, 2011 – 49 с.

    Освещены вопросы нормальной анатомии перикарда, патогенеза перикардитов, этиологическая и клиническая классификации поражений перикарда, показаны особенности проявлений отдельных клинических и нозологических форм перикардитов, возможности современных методов диагностики. Подробно освещены вопросы лечения перикардитов, как общие принципы, так и особенности лечения отдельных клинических и нозологических форм.

    Данное учебно-методическое пособие предназначено для практических врачей как терапевтического (кардиологов, терапевтов, ревматологов, эндокринологов и др.), так и хирургического профиля, студентов медицинских вузов, клинических ординаторов.

    УДК 616.11(075.9) ББК 54.101я73

    © Михно М.М., Пристром А.М., Тябут Т.Д. и др., 2011

    © Оформление . БелМАПО, 2011

    Перикардит — воспалительное заболевание соединительно-тканной оболочки сердца (висцерального и париетального листков перикарда). В подавляющем большинстве случаев патологический процесс носит вторичный характер, являясь осложнением других заболеваний.

    Среди поражений перикарда на долю воспалительных заболеваний приходится наибольший удельный вес. В то же время перикардиты относятся к числу недостаточно изученных и трудно диагностируемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. По секционным данным, частота встречаемости перикардитов колеблется от 1 до 6% среди всех проведенных аутопсий. Прижизненно они диагностируются только у 0,1% госпитализированных пациентов и у 5% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда. Такая разница обусловлена большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний.

    В основу настоящего учебно-методического пособия положены рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда, опубликованные в 2004 году. Далее будут изложены основные положения этого документа.

    Для оценки приоритетности выбора методов диагностики и лечебной тактики используется классификация, основанная на оценке объективных данных и мнений экспертов:

    Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствуют, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения полезны и эффективны. Указанные мероприятия должны выполняться в первоочередном порядке.

    Класс II – существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности метода диагностики или тактики лечения.

    Класс IIa – больше данных или мнений в пользу применения метода диагностики или тактики лечения.

    Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна.

    Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения бесполезны/не эффективны, а в некоторых случаях могут быть опасны.

    Степень доказанности обсуждаемых положений характеризуется тремя градациями:

    Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при метаанализах.

    Уровень В (промежуточный, средний) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании, в нерандомизированных исследованиях или по результатам регистров.

    Уровень С (низкий) – рекомендации основаны в основном на соглашении экспертов.

    Строение и функции перикарда

    сумка) представляет собой тонкий,

    плотный мешок, состоящий из двух

    и плотно сращенный с сердечной

    эластиновых волокон (рисунок 1).

    На крупных сосудах, выходящих из

    Рисунок 1. Анатомия сердца и

    непосредственно один в другой.

    В норме полость перикарда содержит около 15-80 мл (по данным различных авторов) жидкости, являющейся ультрафильтратом плазмы и выполняющей функцию смазки между сокращающимся сердцем и неподвижными структурами грудной клетки. В перикардиальной сумке сохраняется отрицательное давление, соответствующее давлению в плевральной полости и изменяющееся с фазами дыхания.

    Эпикард имеет общее с сердечной мышцей кровоснабжение. Париетальный листок кровоснабжается a. pericardiophrenica, которые сопровождают диафрагмальные нервы. Лимфатический дренаж осуществляется к передним и задним узлам средостения, через трахеальные и бронхиальные лимфоузлы.

    Перикард ограничивает анатомическую позицию сердца, препятствует его смещению и перегибанию крупных сосудов, уменьшает трение между сердцем и соседними органами и, возможно, служит барьером на пути инфекции из плевральных полостей и легких. Отрицательное перикардиальное давление возрастает в систолу желудочков, что способствует лучшему наполнению предсердий кровью. Перикард также предотвращает дилатацию сердца при его внезапной перегрузке объемом и обладает высокой всасывающей способностью.

    Этиология и патогенез перикардитов

    Механизм развития перикардитов определяется в первую очередь этиологией. Патогенез инфекционного перикардита обусловлен проникновением инфекции в полость перикарда гематогенным и лимфогенным путями, непосредственно при прорыве соседнего гнойного очага с последующим размножением и распространением причинного агента с высвобождением токсических субстанций в ткани перикарда. В патогенезе неинфекционных перикардитов ведущую роль играют аутоиммунные механизмы, контактный механизм (непосредственный переход воспаления на перикард), механизм метастазирования, нарушения метаболических процессов, повреждения перикарда при травмах и ранениях грудной клетки.

    Многообразие перикардитов детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности заболевания (таблица 1, 2).

    Таблица 1. Этиология и частота перикардитов [ESC Guidelines, 2004]

    • Вирусный (Коксаки А9, В 1–4, ECHO 8, вирус свинки,

    цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво вирус

    Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, бледная

    трепонема, хламидия, микобактерия туберкулеза и др.)

    Грибковый (кандида, гистоплазма и др.)

    Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и др.)

    Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях

    Системная красная волчанка

    Семейная средиземноморская лихорадка

    Аутоиммунный процесс типа 2

    Постинфарктный перикардит (эпистенокардитический,

    Аутореактивный (хронический) перикардит

    Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях

    Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический

    Гидроперикард при хронической сердечной

    Перикардит при нарушениях метаболизма

    Почечная недостаточность (уремия)

    • Прямое повреждение (проникающее ранение грудной

    клетки, перфорация пищевода, инородные тела)

    • Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной

    клетки, раздражение средостения)

    Вторичные метастатические опухоли

    Карцинома молочной железы

    • Желудок и толстая кишка

    Карцинома другой локализации

    Лейкемия и лимфома

    Примечания. а — проценты определены в популяции 260 последовательно поступивших больных, подвергнутых перикардиоцентезу, перикардиоскопии и биопсии эпикарда (Марбургский регистр перикардитов, 1988–2001 гг.). b — частота в специфических группах больных (например, системная красная волчанка). с — частота у больных с неопластическим перикардитом.

    Таблица 2. Клиническая классификация перикардитов

    [ESC Guidelines, 2004]

    А. Острые перикардиты

    1. Фибринозный (или сухой)

    2. Экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический)

    В. Хронические перикардиты

    1. Экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический)

    2. Адгезивный (слипчивый)

    3. Констриктивный (сдавливающий)

    С. Рецидивирующий перикардит

    менее 3 месяцев

    более 3 месяцев

    Клинические проявления перикардитов определяются этиологией заболевания, распространенностью процесса, остротой течения, видом и количеством экссудата, скоростью его накопления, выраженностью спаечного процесса и т.д. Клиническая картина слагается: 1) из общих и местных проявлений основного заболевания, например системной красной волчанки, туберкулеза, хронического почечного заболевания, пневмонии и т. д. 2) из местных и общих проявлений самого перикардита и 3) из проявлений вызванных им нарушений кровообращения и других функций.

    Острый фибринозный перикардит

    В продроме часто отмечаются недомогание, непродуктивный кашель, миалгии и лихорадка. Лихорадка и другие проявления перикардита, как инфекционного и воспалительного процесса, зависят от его этиологии и основного заболевания, на фоне которого он развился.

    Наиболее частым клиническим проявлением перикардита является боль. По интенсивности боль варьирует от едва ощутимой (может совершенно отсутствовать) до выраженной инфарктоподобной, «морфинной» боли, быть плевритической или напоминать стенокардию. Выраженность болей может меняться в зависимости от положения тела, фазы дыхания, при глотании. В отличие от плеврита боли локализуются, как правило, в прекардиальной области и за грудиной, могут иррадиировать в оба плеча, область трапециевидной мышцы, но чаще вправо в подложечную область, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании на грудную клетку в области сердца фонендоскопом. Основными признаками, позволяющими отличить ангинозную боль от перикардита являются: постепенное развитие, продолжительный характер, отсутствие связи с физической нагрузкой, боли не купируются нитроглицерином, ослабевают от ненаркотических анальгетиков.

    При общем осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение пациента. Больной в постели становится на колени, упираясь головой в подушку (поза «глубокого поклона») или лежит на правом боку с подтянутыми к грудной клетке коленями, что уменьшает трение воспаленных листков перикарда и снижает выраженность болевого синдрома.

    Наиболее важный физикальный признак, подтверждающий наличие перикардита — шум трения перикарда, однако его отсутствие не исключает заболевания. Шум трения перикарда выслушивается у 1/3 — 1/2 больных,

    обуславливается наличием отложений фибрина на поверхности перикардиальных листков, вовлеченных в воспалительный процесс. Шум трения перикарда лучше всего выслушивается слева от грудины, у ее края в III или IV межреберьях в конце выдоха с наклоном туловища вперед, носит локальный, ограниченный характер, не проводится по току крови, сохраняется при задержке дыхания. Как правило, он непостоянный, быстро меняющий интенсивность и характер, поэтому больные с подозрением на перикардит должны осматриваться достаточно часто. Классический перикардиальный шум имеет 2 усиления, возникающие в систолу предсердий и желудочков, иногда присоединяется третий компонент в период раннего диастолического наполнения желудочков (трехфазный шум Traube). Шум может иметь монофазный характер. На вовлечение в процесс миокарда может указывать появление III тона сердца.

    Приоритетными в диагностике острого перикардита являются динамические электрокардиографические данные. Показательны реполяризационные изменения (изменения сегментов PQ и ST, зубца Т). При отсутствии других заболеваний сердца фаза деполяризации не изменяется (зубцы Р и QRS-комплексы остаются нормальными). ЭКГ изменения обусловлены, прежде всего, субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда.

    ЭКГ-картина характеризуется определенной стадийностью.

    В первую стадию (продолжительность от нескольких дней до однойдвух недель) наблюдаются диффузный выпуклостью вверх подъем сегмента ST с реципрокной депрессией только в отведениях aVR и V1, смещение сегмента PR в противоположную сторону от направленности зубца Р. Показательным является конкордантные смещения сегмента ST и зубца Т (рисунок 2). Изменения ЭКГ, характерные для первой стадии, встречаются более чем у 80% больных с перикардитом.

    Во вторую стадию ЭКГ-изменений (продолжительность от нескольких дней до нескольких недель) отмечается нормализация сегментов ST и PR.

    В третьей стадии (продолжительность варьирует от нескольких недель до 1-2 месяцев) зубец Т становится отрицательным во многих отведениях с последующей позитивизацией в четвертой стадии (в течение 2-3 месяцев).

    Дифференциальный диагноз ЭКГ изменений. Причинами подъема сегмента ST может быть острый коронарный синдром. При остром крупноочаговом инфаркте миокарда подъем сегмента ST обычно носит вогнутый (флагоподобный) характер, ЭКГ-изменения отражают

    Перикардиты

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

    Белорусская медицинская академия последипломного образования

    Кафедра кардиологии и ревматологии

    УДК 616.11(075.9) ББК 54.101я73 М 69

    Читай также
    Уход за кожей после родов — полезные советы от экспертов

    Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования Протокол № 5 от 13.09. 2011 г.

    Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. М.М. Михно, Зав. кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доцент, к.м.н. А.М. Пристром, Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, д.м.н. Т.Д. Тябут, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.М, Рачок, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.А. Казаков, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Т.А. Руцкая, Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Е.А. Сукало.

    Зав. кафедрой внутренних болезней №2, УО «Белорусский государственный медицинский университет», зав. кафедрой, д.м.н., профессор Н.Ф. Сорока

    Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет», зав. каф., д.м.н., профессор В.М. Пырочкин

    М Заболевания перикарда : учебно-методическое пособие / М.М. Михно, А.М.

    Пристром, Т.Д. Тябут, С.М. Рачок, С.А. Казаков, Т.А. Руцкая, Е.А. Сукало. — Минск, 2011 – 49 с.

    Освещены вопросы нормальной анатомии перикарда, патогенеза перикардитов, этиологическая и клиническая классификации поражений перикарда, показаны особенности проявлений отдельных клинических и нозологических форм перикардитов, возможности современных методов диагностики. Подробно освещены вопросы лечения перикардитов, как общие принципы, так и особенности лечения отдельных клинических и нозологических форм.

    Данное учебно-методическое пособие предназначено для практических врачей как терапевтического (кардиологов, терапевтов, ревматологов, эндокринологов и др.), так и хирургического профиля, студентов медицинских вузов, клинических ординаторов.

    УДК 616.11(075.9) ББК 54.101я73

    © Михно М.М., Пристром А.М., Тябут Т.Д. и др., 2011

    © Оформление . БелМАПО, 2011

    Перикардит — воспалительное заболевание соединительно-тканной оболочки сердца (висцерального и париетального листков перикарда). В подавляющем большинстве случаев патологический процесс носит вторичный характер, являясь осложнением других заболеваний.

    Среди поражений перикарда на долю воспалительных заболеваний приходится наибольший удельный вес. В то же время перикардиты относятся к числу недостаточно изученных и трудно диагностируемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. По секционным данным, частота встречаемости перикардитов колеблется от 1 до 6% среди всех проведенных аутопсий. Прижизненно они диагностируются только у 0,1% госпитализированных пациентов и у 5% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда. Такая разница обусловлена большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний.

    В основу настоящего учебно-методического пособия положены рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда, опубликованные в 2004 году. Далее будут изложены основные положения этого документа.

    Для оценки приоритетности выбора методов диагностики и лечебной тактики используется классификация, основанная на оценке объективных данных и мнений экспертов:

    Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствуют, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения полезны и эффективны. Указанные мероприятия должны выполняться в первоочередном порядке.

    Класс II – существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности метода диагностики или тактики лечения.

    Класс IIa – больше данных или мнений в пользу применения метода диагностики или тактики лечения.

    Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна.

    Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения бесполезны/не эффективны, а в некоторых случаях могут быть опасны.

    Степень доказанности обсуждаемых положений характеризуется тремя градациями:

    Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при метаанализах.

    Уровень В (промежуточный, средний) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании, в нерандомизированных исследованиях или по результатам регистров.

    Уровень С (низкий) – рекомендации основаны в основном на соглашении экспертов.

    Строение и функции перикарда

    сумка) представляет собой тонкий,

    плотный мешок, состоящий из двух

    и плотно сращенный с сердечной

    эластиновых волокон (рисунок 1).

    На крупных сосудах, выходящих из

    Рисунок 1. Анатомия сердца и

    непосредственно один в другой.

    В норме полость перикарда содержит около 15-80 мл (по данным различных авторов) жидкости, являющейся ультрафильтратом плазмы и выполняющей функцию смазки между сокращающимся сердцем и неподвижными структурами грудной клетки. В перикардиальной сумке сохраняется отрицательное давление, соответствующее давлению в плевральной полости и изменяющееся с фазами дыхания.

    Эпикард имеет общее с сердечной мышцей кровоснабжение. Париетальный листок кровоснабжается a. pericardiophrenica, которые сопровождают диафрагмальные нервы. Лимфатический дренаж осуществляется к передним и задним узлам средостения, через трахеальные и бронхиальные лимфоузлы.

    Перикард ограничивает анатомическую позицию сердца, препятствует его смещению и перегибанию крупных сосудов, уменьшает трение между сердцем и соседними органами и, возможно, служит барьером на пути инфекции из плевральных полостей и легких. Отрицательное перикардиальное давление возрастает в систолу желудочков, что способствует лучшему наполнению предсердий кровью. Перикард также предотвращает дилатацию сердца при его внезапной перегрузке объемом и обладает высокой всасывающей способностью.

    Этиология и патогенез перикардитов

    Механизм развития перикардитов определяется в первую очередь этиологией. Патогенез инфекционного перикардита обусловлен проникновением инфекции в полость перикарда гематогенным и лимфогенным путями, непосредственно при прорыве соседнего гнойного очага с последующим размножением и распространением причинного агента с высвобождением токсических субстанций в ткани перикарда. В патогенезе неинфекционных перикардитов ведущую роль играют аутоиммунные механизмы, контактный механизм (непосредственный переход воспаления на перикард), механизм метастазирования, нарушения метаболических процессов, повреждения перикарда при травмах и ранениях грудной клетки.

    Многообразие перикардитов детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности заболевания (таблица 1, 2).

    Таблица 1. Этиология и частота перикардитов [ESC Guidelines, 2004]

    • Вирусный (Коксаки А9, В 1–4, ECHO 8, вирус свинки,

    цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво вирус

    Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, бледная

    трепонема, хламидия, микобактерия туберкулеза и др.)

    Грибковый (кандида, гистоплазма и др.)

    Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и др.)

    Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях

    Системная красная волчанка

    Семейная средиземноморская лихорадка

    Аутоиммунный процесс типа 2

    Постинфарктный перикардит (эпистенокардитический,

    Аутореактивный (хронический) перикардит

    Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях

    Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический

    Гидроперикард при хронической сердечной

    Перикардит при нарушениях метаболизма

    Почечная недостаточность (уремия)

    • Прямое повреждение (проникающее ранение грудной

    клетки, перфорация пищевода, инородные тела)

    • Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной

    клетки, раздражение средостения)

    Вторичные метастатические опухоли

    Карцинома молочной железы

    • Желудок и толстая кишка

    Карцинома другой локализации

    Лейкемия и лимфома

    Примечания. а — проценты определены в популяции 260 последовательно поступивших больных, подвергнутых перикардиоцентезу, перикардиоскопии и биопсии эпикарда (Марбургский регистр перикардитов, 1988–2001 гг.). b — частота в специфических группах больных (например, системная красная волчанка). с — частота у больных с неопластическим перикардитом.

    Таблица 2. Клиническая классификация перикардитов

    [ESC Guidelines, 2004]

    А. Острые перикардиты

    1. Фибринозный (или сухой)

    2. Экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический)

    В. Хронические перикардиты

    1. Экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический)

    2. Адгезивный (слипчивый)

    3. Констриктивный (сдавливающий)

    С. Рецидивирующий перикардит

    менее 3 месяцев

    более 3 месяцев

    Клинические проявления перикардитов определяются этиологией заболевания, распространенностью процесса, остротой течения, видом и количеством экссудата, скоростью его накопления, выраженностью спаечного процесса и т.д. Клиническая картина слагается: 1) из общих и местных проявлений основного заболевания, например системной красной волчанки, туберкулеза, хронического почечного заболевания, пневмонии и т. д. 2) из местных и общих проявлений самого перикардита и 3) из проявлений вызванных им нарушений кровообращения и других функций.

    Острый фибринозный перикардит

    В продроме часто отмечаются недомогание, непродуктивный кашель, миалгии и лихорадка. Лихорадка и другие проявления перикардита, как инфекционного и воспалительного процесса, зависят от его этиологии и основного заболевания, на фоне которого он развился.

    Наиболее частым клиническим проявлением перикардита является боль. По интенсивности боль варьирует от едва ощутимой (может совершенно отсутствовать) до выраженной инфарктоподобной, «морфинной» боли, быть плевритической или напоминать стенокардию. Выраженность болей может меняться в зависимости от положения тела, фазы дыхания, при глотании. В отличие от плеврита боли локализуются, как правило, в прекардиальной области и за грудиной, могут иррадиировать в оба плеча, область трапециевидной мышцы, но чаще вправо в подложечную область, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании на грудную клетку в области сердца фонендоскопом. Основными признаками, позволяющими отличить ангинозную боль от перикардита являются: постепенное развитие, продолжительный характер, отсутствие связи с физической нагрузкой, боли не купируются нитроглицерином, ослабевают от ненаркотических анальгетиков.

    При общем осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение пациента. Больной в постели становится на колени, упираясь головой в подушку (поза «глубокого поклона») или лежит на правом боку с подтянутыми к грудной клетке коленями, что уменьшает трение воспаленных листков перикарда и снижает выраженность болевого синдрома.

    Наиболее важный физикальный признак, подтверждающий наличие перикардита — шум трения перикарда, однако его отсутствие не исключает заболевания. Шум трения перикарда выслушивается у 1/3 — 1/2 больных,

    обуславливается наличием отложений фибрина на поверхности перикардиальных листков, вовлеченных в воспалительный процесс. Шум трения перикарда лучше всего выслушивается слева от грудины, у ее края в III или IV межреберьях в конце выдоха с наклоном туловища вперед, носит локальный, ограниченный характер, не проводится по току крови, сохраняется при задержке дыхания. Как правило, он непостоянный, быстро меняющий интенсивность и характер, поэтому больные с подозрением на перикардит должны осматриваться достаточно часто. Классический перикардиальный шум имеет 2 усиления, возникающие в систолу предсердий и желудочков, иногда присоединяется третий компонент в период раннего диастолического наполнения желудочков (трехфазный шум Traube). Шум может иметь монофазный характер. На вовлечение в процесс миокарда может указывать появление III тона сердца.

    Приоритетными в диагностике острого перикардита являются динамические электрокардиографические данные. Показательны реполяризационные изменения (изменения сегментов PQ и ST, зубца Т). При отсутствии других заболеваний сердца фаза деполяризации не изменяется (зубцы Р и QRS-комплексы остаются нормальными). ЭКГ изменения обусловлены, прежде всего, субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда.

    ЭКГ-картина характеризуется определенной стадийностью.

    В первую стадию (продолжительность от нескольких дней до однойдвух недель) наблюдаются диффузный выпуклостью вверх подъем сегмента ST с реципрокной депрессией только в отведениях aVR и V1, смещение сегмента PR в противоположную сторону от направленности зубца Р. Показательным является конкордантные смещения сегмента ST и зубца Т (рисунок 2). Изменения ЭКГ, характерные для первой стадии, встречаются более чем у 80% больных с перикардитом.

    Во вторую стадию ЭКГ-изменений (продолжительность от нескольких дней до нескольких недель) отмечается нормализация сегментов ST и PR.

    В третьей стадии (продолжительность варьирует от нескольких недель до 1-2 месяцев) зубец Т становится отрицательным во многих отведениях с последующей позитивизацией в четвертой стадии (в течение 2-3 месяцев).

    Дифференциальный диагноз ЭКГ изменений. Причинами подъема сегмента ST может быть острый коронарный синдром. При остром крупноочаговом инфаркте миокарда подъем сегмента ST обычно носит вогнутый (флагоподобный) характер, ЭКГ-изменения отражают

    Отправить ответ

      Подписаться  
    Уведомление о
    Adblock
    detector